Dr. G. Iacopino, Unità di Neurochirurgia, Università di Palermo

Il desiderio di stare bene

Gli ospedali non sono sempre esistiti. Sono sorti ad un certo punto della storia dell’umanità per rispondere al desiderio di tutti gli uomini di stare bene e sfuggire alla malattia.

Questo grande desiderio e la paura della malattia sono stati raffigurati nel corso dei secoli in grandi opere d’arte. Ricordiamo, per esempio, il “volo di Icaro” di Henri Matisse, che creò questa opera d’arte quando oramai era anziano e reso disabile da una patologia reumatica a tal punto che non riusciva più a tenere in mano il pennello. Ed ecco allora che ritaglia dei pezzi di cartone per creare una sagoma umana deformata, con un cuore pulsante rosso pieno di desiderio. circondato da un cielo blu pieno di stelle. Icaro desidera ancora di raggiungere le stelle. Altre opere d’arte ritraggono la malattia come un mostro feroce ed orribile contro il quale le nostre armi sembrano insufficienti.

La prigionia in un corpo malato

Più di 200 anni fa James Parkinson ha descritto la malattia che porta il suo nome come una patologia in cui l’infelice malato che ne soffre considera se stesso come posseduto da un maleficio, dalla cui dominazione non ha alcuna possibilità di scampo. Questo concetto viene raffigurato nel logo AIP, dove in uno dei riquadri c’è un paziente che spinge contro le pareti, cercando di spaccarli, per sfuggire alla prigionia rappresentata dal proprio corpo malato.

Le possibilità di scampo che offre la neurochirurgia

Un secolo fa: sostituzione di un sintomo grave con uno modesto

Il Dr. Parkinson descrive 6 casi. Il quarto paziente subì un ictus ed il Dr. Parkinson riferisce che dopo questo evento il tremore scomparve. In altre parole, la lesione causata dall’ictus determinò la scomparsa di un sintomo disabilitante. Alla fine del 19° secolo un neurochirurgo di Londra suggerì che si poteva non aspettare che la natura facesse il suo corso ed intervenire per causare una lesione chirurgica che risolvesse la sintomatologia disabilitante.

Il primo paziente sottoposto a questo tipo di chirurgia era un ragazzo di 20 anni affetto da atetosi, una patologia caratterizzata da movimenti involontari continui. Le lesione cerebrale indotta chirurgicamente determinò la scomparsa dei movimenti involontari, ma comparve un lieve deficit motorio a carico di un braccio. L’intervento venne comunque considerato un successo e venne introdotta una terapia chirurgica basata sul principio di sostituire una sintomatologia invalidante con una meno grave. Con il tempo la chirurgia venne raffinata, venne introdotto l’uso del casco stereotassico che permise di indurre lesioni sempre più piccole e mirate. Tuttavia, sempre di lesioni si trattava e vi era sempre il rischio di deficit neurologici, anche se modesti.

Questa situazione continuò fino agli anni ’70, quando un medico greco, il Dr. Cotzias, somministrò elevate dosi di levodopa a pazienti parkinsoniani con successo. Dopo la introduzione della terapia farmacologica a base di levodopa nella pratica clinica cessarono gli interventi chirurgici invasivi, finché non si constatò che il problema in realtà non era stato risolto. Con il tempo i pazienti in terapia con la levodopa sviluppano complicazioni, ovvero le discinesie (movimenti involontari) e le fluttuazioni motorie (intermittenza della efficacia).

Due decenni fa: nasce la chirurgia funzionale

A questo punto negli anni ’90 ci si rivolse di nuovo alla chirurgia e presero piede di nuovo interventi chirurgici lesivi per pazienti selezionati, come la pallidotomia, che, interrompendo alcuni circuiti nervosi, permette di conseguire miglioramenti in pazienti che non rispondono più bene alla levodopa. Si sviluppò così la neurochirurgia funzionale, che ha come scopo il ripristino delle funzioni nervose perse attraverso la manipolazione chirurgica dei circuiti nervosi.

E’ interessante constatare che anche questo aspetto della medicina è raffigurata in opere d’arte. Vi sono quadri fiamminghi dove si ritrae la estrazione della “pietra della follia”. Questo ha un suo riscontro nella pratica clinica, dove è possibile che si debba rimuovere tumori calcifici (meningiomi benigni pieni di calcio) dal lobo frontale, dove determinano alterazioni del comportamento (perdita della affettività, indifferenza totale).

Oggi, nella pratica clinica: la DBS

Fa parte della chirurgia funzionale anche la più moderna DBS “Deep Brain Stimulation” (=Stimolazione cerebrale profonda) , che consiste nell’impianto di elettrodi che mimano una lesione a livello del nucleo subtalamico, continuando ad emettere stimoli che lo rendono non funzionale. Il grande vantaggio è la reversibilità, in quanto basta spegnere lo stimolatore per ripristinare la funzione del nucleo. Tuttavia, non costituisce una soluzione definitiva neanche la DBS. Innanzitutto non è per tutti i pazienti, ne possono beneficiare solo alcuni pazienti ben selezionati. Inoltre, va eseguito presso centri specializzati con esperienza, in quanto gli elettrodi devono essere posizionati con la massima precisione. Infine, vi sono alcune possibili complicanze, come i sanguinamenti, le infezioni e la dislocazione degli elettrodi per motivi non accertati.

Oggi, una nuova terapia sperimentale: gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità

Il passo successivo è stato chiedersi se si poteva intervenire in modo non invasivo. Già negli anni ’60 un fisico americano, William Fry, pensò che si potesse determinare lesioni focalizzando gli ultrasuoni in un singolo punto, riprendendo il principio utilizzato secondo la leggenda da Archimede, che focalizzò i raggi del sole tramite lenti gigantesche per bruciare le navi romane. A quei tempi vi era il problema di superare l’osso, ritenuto impenetrabile dagli ultrasuoni, per cui vi è una immagine d’epoca che ritrae gli ultrasuoni che passano attraverso dei fori nel cranio. In realtà oggi la tecnica del Doppler transcranico supera questo problema, per cui i fori non sono necessari.

Oggi si dispone di una tecnica detta MRgFUS (Magnetic Resonance guided Focused Ultrasound Surgery = chirurgia a base di ultrasuoni focalizzati e guidati dalla risonanza magnetica). La tecnica richiede che al paziente vengano rapati i capelli a zero, che indossi un casco stereotassico che tenga la testa immobile e che si metta su un lettino per la risonanza magnetica. A questo punto il macchinario dirige fasci di ultrasuoni e li focalizza su un punto localizzato tramite immagini ottenute tramite risonanza magnetica. In corrispondenza del punto stabilito, i fasci di ultrasuoni fanno aumentare la temperatura fino a livelli tali da distruggere i neuroni che vi si trovano, creando una lesione. Il macchinario, oltre alla guida fornita dalle immagini ottenute in tempo reale dalla risonanza magnetica, genera anche una mappa delle temperature nei vari punti del cervello, per cui è possibile anche stabilire la temperatura raggiunta in tempo reale. Questo è molto importante, perché prima di creare la lesione andando a temperature elevate (oltre 60°C), ci si può limitare a stordire i neuroni bersaglio aumentando la temperatura fino a solo 45°C. In questo modo si mima temporaneamente la lesione per verificare che si tratti del punto giusto per risolvere il tremore. Se alla temperatura di 45°C il tremore non scompare oppure si nota un effetto neurologico negativo non si procede alla lesione ed i neuroni riprendono la loro funzione entro pochi minuti. In caso contrario, si aumenta la temperatura e si crea la lesione. L’invio del fascio di ultrasuoni ad alta intensità viene ripetuto ed alla fine della sessione l’effetto è immediato ovvero il tremore scompare. Per esempio, un paziente non più in grado di apporre una firma leggibile riesce a farlo subito dopo.

Nel caso della malattia di Parkinson la lesione viene creata a livello di un particolare nucleo nervoso detto VIM (“Ventralis intermedius nucleus”) nel talamo.

La casistica già trattata

Finora sono stati sottoposti a questo trattamento presso la Unità di Neurochirurgia dell’Università di Palermo 25 pazienti, 19 uomini e 6 donne. Di essi 19 erano affetti da tremore essenziale grave, 4 pazienti da malattia di Parkinson tremorigena, 1 da sclerosi multipla tremorigena ed uno da dolore centrale. Il trattamento è stato completato in 19 pazienti. I motivi per l’interruzione della terapia in 6 pazienti sono stati i seguenti:

Difficoltà di respiro nel paziente con sclerosi multipla

Energia insufficiente per creare una lesione in 3 casi

Mal di testa in 2 casi. Gli ultrasuoni fanno venire mal di testa e si chiede al paziente di resistere per i 10 secondi necessari per raggiungere la temperatura adeguata. Tuttavia, ha in mano un pulsante che può premere in caso di dolore intollerabile e due lo hanno premuto prima che fossero trascorsi 10 secondi. Questo è avvenuto ripetutamente ed alla fine si è deciso di non continuare.

Tutti i pazienti sono stati valutati prima e 2 giorni dopo l’intervento, nonché a distanza di 3 e 6 mesi tramite determinazione del punteggio sulla scala per la valutazione del tremore di Fahn-Tolosa e Marin, esame neurologico e video-registrazioni.

Nel mondo sono stati trattati circa 1000 pazienti, di cui 600 con patologie neurologiche, prevalentemente pazienti con tremore essenziale o malattia di Parkinson tremorigena.

Inoltre, è stato pubblicato un lavoro scientifico su una delle riviste mediche più importanti nel mondo, che documenta che l’efficacia di questa tecnica sul tremore essenziale è pari a quella della DBS (Elias e coll New England Journal of Medicine 2016; 375:730-739). Al contrario della DBS, la tecnica MRgFUS, non essendo invasiva, non ha limiti di età e sono già stati trattati con successo pazienti aventi più di 70 anni.

Per quanto riguarda la durata dell’effetto terapeutico, vi sono pazienti trattati tre anni fa che stanno ancora bene. Un paziente ha presentato una recidiva ed ha risposto ad un ulteriore trattamento. Pertanto è possibile che il trattamento debba essere periodicamente ripetuto in alcuni pazienti.

Per quanto concerne gli effetti collaterali, la tecnica induce mal di testa e qualche volta anche vertigini durante l’invio del fascio di ultrasuoni. Dopo la tecnica qualche pazienti ha segnalato formicolio transitorio, ma mai perdita di forza dell’arto.

In Italia la tecnica MRgFUS è disponibile ed operativa a Palermo ed a Verona. A breve lo sarà anche presso l’Istituto Besta di Milano.

Per concludere, la constatazione di una paziente di 75 anni trattata con successo:

“Non mi sarei mai sottoposta ad una terapia classica con trapano e sondino. Grazie a voi ho potuto liberarmi dall’imbarazzo del mio tremore e dalla prigionia della mia malattia”.