Tavola Rotonda al 40° Convegno AIP, Cervia, 14 aprile 2018

MRgFUS (Magnetic Resonance guided Focused Ultrasound Surgery = chirurgia a base di ultrasuoni focalizzati e guidati dalla risonanza magnetica) è un trattamento chirurgico non invasivo basato sull’uso di ultrasuoni guidati in base alle immagini precise fornite dalla risonanza magnetica. L’energia degli ultrasuoni viene focalizzata ovvero concentrata su un volume molto piccolo di tessuto che si desidera rimuovere. Questo determina un aumento della temperatura sufficiente a creare la lesione a livello del bersaglio, senza danneggiare i tessuti circostanti.

Punti chiave emersi dalla discussione:

• Gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (FUS) rappresentano una terapia ancora sperimentale soggetta ad evoluzione.
• La maggior parte dei pazienti sottoposti con successo a FUS sia nel mondo che in Italia soffrivano di tremore essenziale. Finora sono stati trattati pochi pazienti con malattia di Parkinson tremorigena
• Tutti i pazienti sono stati sottoposti a FUS da un lato solo. Il motivo è che in passato è stato osservato che lesioni bilaterali causano deficit importanti, per esempio la perdita della capacità di parlare. In verità si tratta di lesioni procurate in maniera diversa e non è detto che questo debba accadere anche con FUS. Per esempio, presso il Besta vi sono esperienze positive con la radiochirurgia bilaterale.   Tuttavia, ad una tavola rotonda presso l’ultimo Convegno Internazionale di Chirurgia, si è deciso di non correre il rischio e non eseguire FUS bilaterali. Del resto, è noto che uno dei potenziali effetti collaterali della DBS, che blocca il nucleo subtalamico tramite stimolazione inibitoria continua, è la disartria (difficoltà ad articolare le parole) ed in alcuni casi bisogna modulare la stimolazione in modo da raggiungere un compromesso tra beneficio motorio e compromissione della parola.
• La FUS è stata efficace nel controllo del tremore (scomparsa del tremore) in tutti i pazienti in cui è stata completata. Vi sono pazienti in cui il beneficio persiste tre anni dopo la terapia, ma vi sono casi in cui è ricomparso dopo un anno. E’ probabile che la FUS debba essere ripetuta periodicamente in alcuni pazienti
• Effetti collaterali: durante i 10 secondi di emissione degli ultrasuoni il paziente ha mal di testa e, qualche volta, vertigini.   Dopo la terapia vi sono esperienze diverse: un chirurgo canadese ha segnalato qualche deficit motorio, mentre in Italia sono stati segnalati solo parestesie transitorie (sensazione di formicolio). Probabilmente i chirurghi seguono protocolli diversi: in Italia si prevede una fase iniziale in cui le cellule nervose vengono solo stordite in modo da mimare la lesione e se compare qualche effetto collaterale la terapia viene interrotta. Questo previene il rischio di eventi avversi. Contrariamente alla DBS, non vi è rischio di sanguinamento e di infezioni, perché la tecnica non è invasiva
• Alcuni mesi dopo FUS, la lesione scompare, non è più visibile con la risonanza magnetica. Questo induce a pensare che in realtà FUS non causi una lesione anatomica irreversibile e che agisca modulando i circuiti
• In Italia sono operative le neurochirurgie presso l’Università di Palermo (che ha già pubblicato una casistica trattata con successo), Verona e l’Aquila. A breve inizierà l’attività l’Istituto Besta a Milano
• Presso la neurochirurgia di Palermo è attivo un numero telefonico dove possono chiamare neurologi che ritengono di avere un paziente che possa beneficiare da FUS. Se il colloquio telefonico ha esito positivo, il paziente viene chiamato per un pre-ricovero della durata di 2 giorni. Alla fine del pre-ricovero si prende la decisione finale
• Principali controindicazioni: significative alterazioni cerebrali visibili con la risonanza magnetica, per esempio lesioni ischemiche, e demenza (è necessaria la collaborazione del paziente)
• Contrariamente alla DBS, dato che FUS non è un intervento invasivo, non vi sono limiti di età. Anche patologie sistemiche, come una cardiopatia ed il diabete, non sono controindicazioni sempre per lo stesso motivo.
• FUS è una terapia complementare e non alternativa alla DBS, che controlla anche altri sintomi, quali la rigidità . Chi si è sottoposto alla DBS può essere sottoposto anche a FUS.

Considerazioni conclusive: la terapia “sartoriale” del Parkinson

E’ noto che le manifestazioni della malattia di Parkinson sono variabili e che ogni paziente ha il “suo” Parkinson. Per questo motivo, dopo una visita approfondita, il neurologo prescrive una terapia altamente personalizzata. In altre parole, si comporta come un sarto, che, dopo avere usato il centimetro ed avere posto una serie di domande al cliente, confeziona un abito su misura.

In questa ottica “sartoriale” FUS si aggiunge all’armamentario del neurologo come una opzione terapeutica valida che è adatta ad alcuni pazienti e non ad altri. Man mano che l’esperienza si amplia, è probabile che l’uso di FUS diventi più flessibile: ad alcuni pazienti potrà essere prescritta assieme alla sola terapia farmacologica, ad altri dopo la DBS, ad altri ancora persino assieme alla DBS (FUS da un lato, DBS dall’altro).