Facciamo il punto sulla fisioterapia
38° Convegno Nazionale AIP
La posizione della AIP
Prof. Gianni Pezzoli – Presidente AIP
Il Prof. Pezzoli sottolinea come la AIP abbia sempre sostenuto l'importanza della fisioterapia. Fin dagli anni 90 ha distribuito la versione italiana di un manuale per i pazienti redatto negli Stati Uniti ed ha contribuito alla messa a punto di un programma di riabilitazione presso l'Ospedale CTO a Milano. Negli ultimi anni la Sanità pubblica ha ritenuto che la collocazione corretta della riabilitazione sia nel privato e l'AIP coordina ricoveri presso centri privati convenzionati con il SSN, dove vengono svolti programmi di riabilitazione intensiva: Gravedona, Cernusco sul Naviglio, Trescore Balneario. Ricorda che Trescore svolge anche riabilitazione cognitiva (mentale) di pazienti con problematiche comportamentali.
I punti chiave emersi dagli studi scientifici
Dr. Giuseppe Frazzitta, Responsabile delle Unità Operative di Neuroriabilitazione ad alta complessità – Ospedale Moriggia Pelascini, Gravedona (CO)
La letteratura internazionale
I principali risultati degli studi pubblicati sulla fisioterapia nel Parkinson sono stati i seguenti:
L'esercizio fisico riduce il rischio di sviluppare la malattia di Parkinson (studio svedese su 43.000 soggetti sani). La validità della fisioterapia intensiva è stata confermata ed, in particolar modo, la validità dell'uso del tapis roulant nel migliorare il cammino (analisi di numerosi studi pubblicati in letteratura da parte di ricercatori tedeschi e danesi). Ormai la fisioterapia intensiva viene considerata come parte integrante della gestione del paziente parkinsonianoLa fisioterapia “a basse dosi” (1 seduta di un'ora ogni 15 giorni) serve a poco (studio PD REHAB in Gran Bretagna). La neuroplasticità, ovvero la capacità di modificare i circuiti in base alle necessità, indotta dall'esercizio, già dimostrata nell'animale da esperimento, è stata documentata anche nell'uomo in 8 studi analizzati da esperti americani: è stato dimostrato che l'esercizio modifica l'eccitabilità della corteccia motoria, il volume della materia grigia (costituita dal corpo dei neuroni) e, soprattutto, aumentano i livelli di un importante fattore di crescita, il fattore neurotrofico derivato dal cervello (Brain derived neurotrophic factor – BDNF) da quale dipende la salute dei neuroni cerebrali.
Studi effettuati a Gravedona
L'equipe del Dr. Frazzitta ha completato da poco uno studio in 237 pazienti che mostra che i pazienti sottoposti a fisioterapia intensiva non hanno bisogno di aumentare le dosi della terapia farmacologica anti-Parkinson nel corso dell'anno successivo. Questo suggerisce che la fisioterapia contribuisca a fermare la progressione della malattia.
- Hanno effettuato un altro studio in 439 pazienti sui risultati ottenuti con la fisioterapia intensiva in pazienti con compromissione delle funzioni cognitive (mentali) perché altri gruppi esteri hanno affermato che la fisioterapia è meno efficace in pazienti con questo problema. Hanno misurato la funzione cognitiva tramite la scala MMSE (punteggio normale pari a 30) ed hanno suddiviso i pazienti in 3 gruppi:
- - Funzioni cognitive normali (MMSE >28)
- - Funzioni cognitive lievemente compromesse (MMSE 21-28)
- - Funzioni cognitive molto compromesse (MMSE <21)
Hanno rilevato che tutti e 3 i gruppi sono migliorati allo stesso modo. Inoltre, anche i risultati ottenuti con test con una componente cognitiva sono migliorati. Pertanto, vale la pena sottoporre a fisioterapia anche pazienti con funzioni cognitive decadute.
In un terzo studio hanno valutato i risultati ottenuti con la fisioterapia intensiva in pazienti nelle fasi avanzate della malattia ovvero stadio Hoehn & Yahr 3, 4 e 5. Questo è una novità, perché generalmente i pazienti in stadio 4 e 5 vengono esclusi dagli studi clinici sulla fisioterapia. Hanno rilevato che la fisioterapia intensiva permette di migliorare le condizioni cliniche di tutti i pazienti, indipendentemente dalla fase di malattia.
In un quarto studio su 250 pazienti è stata valutata la Qualità di Vita tramite la scala internazionalmente riconosciuta PDQ-39 al momento del ricovero e 1 mese e 3 mesi dopo la dimissione al termine del programma di fisioterapia intensiva. È stato rilevato che la qualità di vita, che era pessima al ricovero, è mediamente migliorata in maniera importante alla fine del programma e che il miglioramento persisteva 3 mesi dopo.
Un alleato della AIP: la Fondazione Europea Ricerca Biomedica (FERB)
Dr. Franco Cammarota, Presidente FERB
La FERB è una Fondazione con lo stato di Onlus che opera nella Regione della Lombardia, con gestione parzialmente pubblica e parzialmente privata: le strutture dove opera sono strutture pubbliche, ma la gestione è privata. Per quanto riguarda la collaborazione con AIP, ha a disposizione 36 letti per la riabilitazione intensiva presso l'Ospedale di Trescore Balneario e 32 letti presso l'Ospedale Cernusco sul Naviglio.
La Fondazione sponsorizza ricerche scientifiche sulla malattia di Parkinson, per cui si avvale della collaborazione del Prof. Isaias, cattedratico di Neurologia presso l'Università di Wuerzburg (Germania).
Ai centri di Trescore e Cernusco hanno luogo non solo programmi riabilitativi. Viene anche rivista la gestione del paziente in generale, con particolare attenzione alla terapia farmacologica. I professionisti a disposizione includono non solo medici, infermieri e fisioterapisti, ma anche logopedisti, psicologi, esperti di terapia occupazionale, musicoterapisti e nutrizionisti. Inoltre, vengono svolte anche attività ludiche e culturali che offrono opportunità di ambientamento e di socializzazione ai malati, aumentando la motivazione degli stessi alla riabilitazione. I medici del Centro si tengono in contatto con il neurologo curante del Centro Parkinson di Milano in modo da costituire un intervento che integra e non sostituisce la gestione terapeutica del paziente da parte di quest'ultimo. Vengono effettuate 2 visite nell'arco di un follow-up nei 6 mesi successivi per valutare il beneficio che il paziente ha ottenuto dalla riabilitazione. L'esito, comunque, dipende molto anche dall'impegno e dalla convinzione del paziente.
Tra un ricovero e l'altro deve necessariamente trascorrere almeno 1 anno.
Prof. Ioannis Isaias, ordinario di Neurologia presso l'Università di Wuerzburg (Germania).
Le ricerche in corso presso il centro FERB di Cernusco sul Naviglio sono molte ed innovative, con particolare attenzione alle difficoltà del cammino ed alla prevenzione delle cadute. Questi studi hanno la finalità di individuare nuove tecniche di riabilitazione capaci di influire sul recupero della locomozione e dell'autonomia del paziente. I molti studi in corso si avvalgono della Stimolazione Magnetica Transcranica (TMS) combinata a sessioni di cammino su treadmill (o tapis roulant). La stimolazione cerebrale dovrebbe rendere più efficace e duraturo il beneficio della riabilitazione. Il protocollo è molto rigoroso, lo studio è in doppio cieco, randomizzato e con cross over. Questo significa che i pazienti vengono assegnati in modo casuale a due gruppi (randomizzazione), uno dei quali riceve la stimolazione, mentre l'altro non riceve alcuna stimolazione pur venendo sottoposto alle stesse procedure. Il paziente ed il neurologo che lo visiterà durante lo studio non conoscono a che gruppo appartenga il paziente (doppio cieco). Dopo sei mesi i pazienti vengono ricoverati nuovamente e passano all'altro gruppo, ricevendo la stimolazione in caso non l'avessero ricevuta, o viceversa (cross over). Questo disegno di ricerca assicura dei risultati validi ed attendibili, limitando anche l'effetto placebo. Alcuni pazienti sono inoltre monitorati durante la TMS con un elettroencefalografo (hdEEG) ad alta densità. La TMS-hdEEG è una metodica innovativa che speriamo possa aiutarci a capire meglio la malattia di Parkinson. Ad oggi, il Centro FERB di Cernusco sul Naviglio è l'unico ad utilizzare questa strumentazione per pazienti con malattia di Parkinson.
Un altro alleato della AIP: la Stella del Mattino
Direttore Sanitario
Il Direttore Sanitario della struttura Stella del Mattino di Cuneo, che fa parte della Fondazione Orizzonte Speranza Onlus e dispone di 60 letti a scopo riabilitativo. Illustra i locali, che sono disposti in maniera particolare, in modo che tutti ricevano i raggi del sole per almeno parte della giornata e si sofferma su una novità. Si tratta della dotazione di una imbracatura particolare, che rimuove l'80% del peso del malato che fatica a stare in piedi in modo che possa fare riabilitazione sul tapis roulant. A questo scopo dispongono anche di una piscina terapeutica, in quanto l'acqua rimuove il 90% del peso del corpo durante il movimento. Espone il loro modello logistico, che prevede che il malato riceva un foglio giornaliero con tutte le attività a cui è previsto che partecipi, e sottolinea come abbiano anche un centro ascolto per discutere i problemi e che offrono formazione per i familiari, per insegnare loro come gestire al meglio il malato a casa.
Espone poi le difficoltà burocratiche nell'ottenere una autorizzazione SSN alla riabilitazione in Piemonte.
Pezzoli: È noto che le regole nelle varie Regioni differiscono. Vi è poi un'altra problematica ovvero quello dei pazienti in fase avanzata che non sono più in grado di uscire di casa. AIP si batte per estendere il diritto alla riabilitazione ospedaliera e affinché tutti abbiamo il diritto di ricevere assistenza domiciliare.
Domande dal pubblico
Domanda per il Dr. Frazzitta: Cosa bisogna fare per conservare i benefici ottenuti dopo la dimissione ?
Dr. Frazzitta: A Gravedona viene preparato un piano dettagliato individualizzato per la continuazione della riabilitazione a casa. Vengono fornite opportune istruzioni al caregiver (chi si prende cura del malato) in modo da facilitare l'aderenza al piano. In linea di massima, consigliamo almeno 40 minuti di esercizio al giorno, di cui 20 minuti al tapis roulant e 20 minuti di esercizi mirati a correggere le problematiche specifiche del paziente, inserite nel piano individualizzato. Ci rendiamo conto che un nostro limite è l'impossibilità di seguire il paziente a casa. Stiamo cercando di superare questo limite offrendo corsi di formazione a fisioterapisti in tutta Italia in modo che poi il paziente possa essere seguito da un professionista che conosce le nostre strategie.
Domanda per il Prof Isaias: dal punto di vista pratico, come avviene la stimolazione della corteccia?
Prof. Isaias: Mediante un semplice stimolatore appoggiato sulla cute. Una corrente elettrica nello stimolatore produce un campo magnetico e il cambio di campo magnetico induce un flusso di corrente nei tessuti umani. La stimolazione non è invasiva, né dolorosa.
Domanda per il Dr. Frazzitta: Cosa ne pensa del sistema Gyrotonic, della cyclette e del nuoto?
Dr. Frazzitta: Qualunque sia la tecnica adottata, deve essere implementata con qualcuno che ha esperienza nella riabilitazione dei pazienti parkinsoniani. La cyclette fa fare un movimento aerobico che va bene. Tuttavia, voglio ricordare che gli esercizi dovrebbero essere personalizzati per lavorare sui problemi specifici che ha il paziente. Valgono di più 20 minuti di esercizi personalizzati che 20 minuti alla cyclette. Per quanto riguarda il nuoto, va bene il dorso, che rafforza la muscolatura posteriore, mentre la rana non va bene.
Vanno bene gli esercizi Pilates?
Dr. Frazzitta: in linea di massima sì, perché sono esercizi aerobici. Tuttavia non tutti gli esercizi Pilates vanno bene. Abbiamo collaborato con un centro Pilates a Milano per scegliere quelli utili per il Parkinson.
Ci sono testi che illustrano quali esercizi fare?
Prof. Pezzoli: una sezione della guida rossa dell'AIP è dedicata agli esercizi. Inoltre, l'AIP ha tradotto dall'olandese un DVD che mostra esattamente come eseguire gli esercizi in maniera molto efficace.
Domanda rivolta al Dr. Frazzitta: Che cosa è il test MiniMental?
Dr. Frazzitta: è un test molto semplice per avere una idea generale delle funzioni cognitive (mentali di un paziente). Abbiamo usato quel test, perché è quello che hanno usato altri in lavori che suggerivano che la fisioterapia non è utile nei pazienti con compromissione cognitiva ed abbiamo dimostrato il contrario.
Va bene se faccio passeggiate?
Dr. Frazzitta: le passeggiate fanno bene, ma non sostituiscono il tapis roulant, che deve essere usato comunque.
Quali sono gli esercizi proibiti per un parkinsoniano?
Dr. Frazzitta: in generale, gli esercizi che rafforzano la muscolatura addominale.
