Studi per l'applicazione della psicoterapia cognitivo-comportamentale nella popolazione parkinsoniana.

I disturbi del controllo degli impulsi (dall’inglese Impulse Control Disorders, ICD) consistono in un ventaglio di alterazioni comportamenti quali il gioco d’azzardo patologico, l’ipersessualità, lo shopping compulsivo, l’alimentazione compulsiva, il punding (essere eccessivamente coinvolti nell’esecuzione ripetitiva di azioni più o meno complesse: sistemare, riordinare, giardinaggio, uso eccessivo di internet, attività creative, etc.) e l’assunzione eccessiva di farmaci dopaminergici.

Il fattore di rischio principale per lo sviluppo di ICD nel corso della malattia di Parkinson è l’assunzione di farmaci agonisti della dopamina (pramipexolo, ropinirolo e rotigotina), anche se caratteristiche di ordine personale contribuiscono all’esordio di tali disturbi.

Gli ICD rappresentano un aspetto clinico rilevante per il paziente e la sua famiglia, infatti sono associati ad un rischio aumentato di sviluppare altri sintomi psicopatologici, problemi relazionali, finanziari e legali.

La prima linea di intervento per il trattamento di questi disturbi prevede una modifica della terapia antiparkinsoniana: il passaggio ad un’altra tipologia di agonisti della dopamina, la diminuzione del loro dosaggio, fino alla completa sospensione. La modulazione della terapia farmacologica non è priva di difficoltà, infatti alcuni pazienti possono subire uno scadimento significativo della condizione motoria oppure sviluppare la cosiddetta sindrome da astinenza da agonisti dopaminergici (ansia, alterazioni dell’umore, senso di affaticamento, sudore, dolori e un desiderio intenso e incontrollabile di assumere farmaci dopaminergici). 

La psicoterapia, in particolare quella cognitivo-comportamentale, pur essendosi dimostrata efficace nel trattamento di condizioni simili agli ICD nella popolazione generale, è stata poco indagata nella popolazione parkinsoniana.

Uno studio randomizzato controllato ha dimostrato l’efficacia di un protocollo di psicoterapia cognitivo-comportamentale specificatamente dedicato al trattamento degli ICD nella malattia di Parkinson. Per questo studio sono stati coinvolti 44 pazienti con malattia di Parkinson e ICD, osservati per 6 mesi: 27 pazienti sono stati assegnati al gruppo di trattamento e 17 sono stati inseriti in una lista d’attesa (al termine dei 6 mesi di osservazione anche questi pazienti hanno potuto usufruire della psicoterapia).

La terapia consisteva in un colloquio psicologico a settimana per un totale di 12 settimane secondo un protocollo di trattamento standardizzato. Prima dell’inizio della psicoterapia i due gruppi erano simili per quanto riguarda le caratteristiche demografiche e cliniche, e in particolare per quanto riguarda la dose giornaliera di farmaci antiparkinsoniani. Al termine dei 6 mesi di osservazione la psicoterapia aveva sortito un effetto sugli ICD, infatti in circa il 75% dei pazienti sottoposti a psicoterapia si era osservato un miglioramento significativo degli ICD, mentre solo il 29% dei pazienti non-trattati avevano beneficiato di un miglioramento. L’effetto della psicoterapia è stato osservato senza che ci fosse alcuna riduzione della terapia dopaminergica nell’arco dei sei mesi di osservazione. Un altro aspetto da sottolineare è che, oltre all’effetto sugli ICD, si è osservata anche una riduzione di altri sintomi psicologici, in particolare depressione e ansia. 

Gli stessi autori hanno anche cercato di identificare le caratteristiche associate ad una maggiore efficacia del trattamento. I risultati indicano che una bassa gravità degli ICD, l’assunzione di basse dosi di farmaci dopaminergici, una buona rete sociale, e una minore gravità di altri sintomi psichiatrici sono fattori che favoriscono un buon esito della psicoterapia. Il fatto che alte dosi di farmaci antiparkinsoniani siano associate ad effetto inferiore della psicoterapia, sottolinea ancora una volta l’importanza della rimodulazione della terapia antiparkinsoniana per la gestione degli ICD. L’intervento di riduzione della terapia dopaminergica e il trattamento cognitivo-comportamentale non devono essere interpretati come alternativi, ma come strategie sinergiche; l’intervento sui farmaci, infatti, potrebbe essere meglio tollerato e accettato se affiancato da un ciclo di psicoterapia cognitivo-comportamentale. 

a cura della dott.ssa Viviana Cereda e del dott. Paolo Amami, neuropsicologi 

Fonti: Okai D, et al. Trial of CBT for impulse control behaviors affecting Parkinson patients and their caregivers. Neurology, 2013; 80(9): 792-9. 

Okai D, et al. Predictors of response to a cognitive behavioral intervention for impulse control behaviors in Parkinson's disease. Mov Disor,. 2015; 30(5): 736-9.