Riabilitazione: il nuovo futuro con approcci e macchinari mirati per il Parkinson

Relatori: Dr. G. Frazzitta (Montescano, Pavia), Dr. L. Barbato (Seriate, Bergamo)

La terapia farmacologica e la terapia chirurgica (DBS) hanno dato ai pazienti parkinsoniani un aspettativa di vita elevata, ma non una buona qualità di vita, perché hanno scarsa efficacia sui disturbi del cammino e dell’equilibrio. Inoltre, i farmaci agiscono solo sul sistema dopaminergico, mentre nella malattia di Parkinson sono coinvolti anche altri sistemi neurotrasmettitoriali. Essi agiscono essenzialmente sulla velocità del gesto, ma non sull’inizio del movimento, che i pazienti parkinsoniani hanno disimparato. Il paziente parkinsoniano non ricorda come iniziare a camminare, come alzarsi da una sedia, come girarsi nel letto, come usare la mano. Gli insuccessi nell’iniziare i movimenti scoraggiano il paziente che molto spesso rinuncia a compierli. Questo innesca un ciclo vizioso, in quanto la mancanza di movimento determina un ulteriore peggioramento e con il tempo compaiono complicanze, quali cadute con frattura, stipsi, dolore, insonnia.

La riabilitazione del paziente parkinsoniano non è una semplice ginnastica. E’ un programma intensivo di rieducazione specifica per la malattia di Parkinson, basata su evidenze scientifiche, che permette di re-imparare la corretta sequenza dei gesti. Gli esercizi vanno spiegati e vanno utilizzate macchine appropriate, come il tapis roulant (tappeto ruotante), che permette di riprodurre l’esercizio in maniera costante e regolare. Studi in animali resi parkinsoniani hanno dimostrato che un uso intensivo del tappeto ruotante per 4 settimane migliora notevolmente il cammino e l’equilibrio, con considerevole aumento di fattori di crescita e maggiore conservazione dei neuroni dopaminergici nelle aree cerebrali colpite (1). Inoltre, l’esercizio promuove un aumento dei recettori D2 e della liberazione di dopamina, che attenua gli squilibri a livello di altri circuiti nei gangli della base (2). Studi recenti hanno mostrato che una terapia riabilitativa intensiva sul tappeto ruotante in aggiunta a terapia farmacologica a base di rasagilina migliora in maniera significativa la capacità di svolgere le attività quotidiane e la sintomatologia motoria parkinsoniana rispetto alla rasagilina da sola (3); anche il miglioramento delle discinesie (movimenti involontari) è stato significativamente maggiore con la riabilitazione intensiva in uno studio di confronto tra riabilitazione intensiva (con tapis roulant ed un approccio multidisciplinare) ed un programma di riabilitazione classica (riduzione delle discinesie del 71% rispetto a solo 8%)(4).

Oltre agli esercizi sul tappeto ruotante, vanno effettuati esercizi per migliorare la propriocettività ovvero la capacità di percepire dove si trova il proprio corpo nello spazio, nonché esercizi per migliorare la funzionalità fine delle mani.

La riabilitazione va iniziata presto, nelle prime fasi della malattia, affinchè il circolo vizioso esposto sopra non si instauri. E’ stato dimostrato che anche in pazienti nelle prime fasi della malattia, che non hanno ancora iniziato un trattamento farmacologico, vi è già una compromissione del cammino: passi più corti, aumento della durata del passo, aumento del tempo di appoggio del piede, riduzione del tempo di oscillazione, alterazione della ritmicità dei movimenti (5). Quindi fin dall’inizio della malattia appare il difetto principale del cammino parkinsoniano ovvero l’accorciamento del passo che viene inizialmente compensato con un aumento della cadenza (6)

E’ da tenere presente che l’esercizio contribuisce alla salute del cervello in generale. E’ ampiamente dimostrato che, oltre ad aumentare la produzione dei fattori di crescita, rafforza le connessioni nervose (le "sinapsi"), promuove la neurogenesi e riduce una serie di fattori di rischio cardiovascolare (diabete, ipertensione) che possono avere effetti negativi sulla funzionalità cerebrale (7). Inoltre, nella popolazione generale, riduce il rischio di declino cognitivo e di demenza , nonché di sviluppare la malattia di Parkinson (8). Questo suggerisce che possa rallentare la progressione della malattia (9). Infine, la longevità correla positivamente con l’attività fisica in pazienti con malattia di Parkinson (10)

Per una riabilitazione completa bisogna adottare l’approccio multidisciplinare, in quanto la fisioterapia è una componente importante, ma non la sola. Esistono anche la terapia occupazionale che promuove la manualità, la logopedia per la fonazione e la deglutizione, la musicoterapia che promuove l’espressione creativa. Bisogna poi consultare il nutrizionista per impostare una dieta corretta, l’assistente sociale per assicurare l’integrazione, il neuropsicologo per valutare le funzioni cognitive e lo psicologo clinico per risolvere eventuali problemi emozionali e nei rapporti interpersonali, a seconda del caso.

In questo modo si effettua una serie di interventi finalizzati a diminuire la disabilità e migliorare la qualità di vita attraverso il recupero della menomazione, l’ottimizzazione delle abilità residue ed il miglioramento della partecipazione.

Questo è possibile perché il sistema nervoso centrale è adattabile durante la vita (si parla di neuroplasticità) nonostante l’invecchiamento, le malattie neurodegenerative e le malattie croniche metaboliche. Tuttavia, il mantenimento della neuroplasticità dipende dalla necessità di affrontare situazioni nuove nella vita quotidiana, per cui è importante pianificare l’apprendimento di nuovi esercizi, che siano intensi, specifici, difficili e complessi. Questo è dimostrato non solo nell’animale, ma anche nell’uomo (2, 11).

Un altro tipo di esercizio che ha permesso di ottenere buoni risultati nell’animale da esperimento è l’esercizio forzato. Di recente è stata messa a punto una bicicletta in tandem, che obbliga il paziente a pedalare secondo il ritmo imposto dal "capitano", imponendogli di compiere una attività aerobica forzata superiore al suo standard. I primi risultati nel Parkinson sono favorevoli (12)

Un altro dispositivo utile per la riabilitazione finalizzata al recupero dell’equilibrio è la pedana posturale "Balance System Biodex SD". Si tratta di una pedana mobile informatizzata costituita da: una pedana mobile (statica e con gradi di libertà crescenti da 1 a 12), schermo utilizzabile come feedback visivo di controllo motorio, personal computer e scheda di acquisizione dati. Trasforma il movimento angolare ad essa applicato (le oscillazioni correttive del paziente che si sforza di rimanere in equilibrio sulla pedana) in rappresentazioni grafiche e valori numerici relativi alla inclinazione, le forze applicate, il tempo di esecuzione, ecc). L’elaborazione dei valori numerici permette di ottenere un tracciato su video cui può essere associato un segnale acustico. La valutazione dei riflessi posturali del paziente avviene tramite una serie di test: il test di stabilità posturale: stazione eretta per 15 secondi con pedana in posizione statica senza riferimento visivo sullo schermo ed a occhi aperti, poi con correzione per il riferimento visivo del proprio baricentro sullo schermo, e poi con occhi chiusi sempre per 15 secondi; il test del rischio di caduta, effettuata in stazione eretta per 20 secondi con pedana mobile, il paziente deve cercare di mantenere il proprio punto di riferimento al centro del bersaglio visualizzato sullo schermo, i risultati vengono comparati con dati normativi per età; test del conflitto visivo statico: stazione eretta per 15 secondi portando occhiali a lenti opacizzate per valutare la stabilità posturale senza riferimento visivo all’orizzonte; test di spostamento latero-laterale e antero-posteriore: spostamenti sulla pedana con riferimento visivo sul bersaglio ed indicazione dello spostamento da fare tramite linee orizzontali rosse e verticali blu, 10 ripetizioni.

2) Petzinger GM, Fisher BE, Van Leeuwen JE et al Enhancing neuroplasticity in the basal ganglia: the role of exercise in Parkinson’s disease. Mov Disord 2010; 25 Suppl 1: s141-s145

3) Frazzitta G. Comunicazione personale. Dati che verranno presentati al prossimo congresso mondiale sui disturbi del movimento a Dublino.

5) Baltadjeva R, Giladi N, Gruendilinger L, Peretz G, Hausdorff JM. Marked alterations in the gait timing and rhythmicity of patients with de novo Parkinson’s disease. Eur J Neurosci 2006; 24: 1815-20

6) Morris ME, Iansek R, Matyas TA, Summers JJ. The pathogenesis of gait hypokinesia in Parkinson’s disease. Brain 1994; 117: 1169-81

7) Cotman CW, Berchtold NC, Chritstie LA. Exercise builds brain health: key roles of growth factor cascades and inflammation. Trends Neurosci 2007; 30: 464-72

8) Xu Q, Park Y, Huang X et al. Physical activities and future risk of Parkinson’s disease. Neurology 2010; 75: 341-348

11) Dobkin BH. Strategies for stroke rehabilitation. Lancet Neurol 2004; 3: 528-536

12) Alberts JL, Linder SM, Penko AL, Lowe MJ, Phillips M. It is not about the bike, it is about the pedaling: forced exercise and Parkinson’s disease. Exerc Sport Sci Rev 2011; 39: 177-86