JH:  Professore, si parla molto dei risultati positivi dello studio EARLYSTIM sulla DBS (terapia chirurgica basata sull'impianto di elettrodi per la stimolazione cerebrale profonda) in pazienti nelle fasi iniziali della malattia di Parkinson. È stato pubblicato su una rivista molto autorevole (New England Journal of Medicine) ed è stato effettuato in un congruo numero di pazienti (250) seguiti per 2 anni, un tempo sufficientemente lungo per poter dare un giudizio attendibile sull'esito della terapia. So che finora avete sempre consigliato questa terapia nelle fasi avanzate della malattia, quando la terapia medica non controlla più la sintomatologia. Questo studio vi indurrà a modificare i vostri criteri di selezione per la DBS?

GP:  Tendenzialmente no. Questo studio non mi convince fino in fondo, e un poco mi preoccupa.

JH:  La preoccupa?!?  E perché?  È stato pubblicato su una rivista autorevole, sicuramente è stato valutato da diversi esperti prima di essere pubblicato, i risultati saranno sicuramente veritieri.

GP:  Sì, i risultati  sono veritieri, non ho dubbi su questo. Il problema sta nella loro interprestazione: vengono presentati come positivi, mentre in realtà non lo sono.

JH:  Non capisco. I risultati sono evidenti: in media, rispetto alla terapia medica, la DBS ha permesso di ottenere una qualità di vita superiore del 27%, un punteggio motorio migliore del 49%, le complicazioni motorie sono diminuite del 74% ed i malati hanno potuto ridurre la terapia del 39% - e tutti questi confronti con la terapia medica erano statisticamente significativi, in altre parole non dovute al caso.

GP:  Sì, lo sappiamo, la DBS è efficace, ma quello che conta è il rapporto rischio-beneficio.

JH:  Ah, sì, certo, il rapporto tra efficacia e sicurezza ovvero gli effetti collaterali. Sì, è vero, più della metà dei pazienti sottoposti a DBS hanno presentato effetti collaterali importanti, ma anche il 44% dei pazienti trattati farmacologicamente hanno presentato effetti collaterali gravi. Non vi erano differenze significative tra i due gruppi. C'è stata una polemica sui suicidi nel gruppo trattato con la DBS, ma la differenza tra i due gruppi non era significativa.

GP:  Anche questo mi preoccupa, i suicidi.

JH:  Ma Professore, le ho appena detto che la differenza tra i due gruppi non era significativa: quattro (2 suicidi e 2 tentati suicidi) nel gruppo DBS ed uno nel gruppo trattato farmacologicamente. Quando la differenza non è significativa, il trattamento non può essere considerato responsabile, a meno che non ci sia un nesso con il suo meccanismo d'azione e qui io non vedo come la DBS possa agire in modo da promuovere un suicidio.

GP:  E invece sì. Io ho visto parecchi casi di depressione apatica indotta dalla DBS. È uno degli effetti collaterali più spiacevole dell'intervento, perché il paziente, anche se recupera bene la funzione motoria, non ne usufruisce perché questo effetto collaterale psichiatrico gli impedisce di condurre una vita normale. E la depressione, lo sappiamo, può condurre al suicidio.

 
JH:  Nell'articolo gli autori affermano che forse hanno selezionato un sottogruppo di pazienti che avevano già una tendenza al suicidio ed è per questo che hanno implementato un monitoraggio con lo scopo di evitare ulteriori tentativi di suicidio.

GP:  Mi sembra molto strano. Il Centro Parkinson ICP di Milano ha aperto i battenti nel 1997 e noi vediamo migliaia di pazienti parkinsoniani ogni anno. Nella nostra banca dati abbiamo i nominativi di 22.000 pazienti. Ciò nonostante, in tutto questo tempo io ho visto complessivamente non più di 3 o 4 suicidi, mentre gli autori dello studio hanno visto lo stesso numero seguendo solo 250 pazienti per 2 anni. Inoltre, se non avessero implementato un monitoraggio preventivo nel corso dello studio, probabilmente ce ne sarebbero stati ancora di più.

JH:  Allora, secondo lei, la selezione dei pazienti non c'entrava.

GP:  Non per quanto riguarda il problema dei suicidi. Detto questo, anche la selezione dei pazienti in questo studio è un problema:  hanno selezionato pazienti giovani, età media 52 anni, con una durata media di malattia di 7 anni, senza alcuna malattia concomitante e senza segni di demenza. Secondo la mia esperienza, meno di un paziente parkinsoniano su 10 corrisponde a questo profilo.

JH:  Ho capito.  Nei pazienti nelle fasi iniziali della malattia il rapporto rischio beneficio non è positivo, perché da un lato depone contro il rischio di depressione grave e potenzialmente fatale, dall’altro non è detto che si ottengano risultati così lusinghieri nella maggior parte dei pazienti parkinsoniani, che presentano caratteristiche diverse da quelle dei pazienti inclusi nello studio EARLYSTIM. Tuttavia, io ho l’impressione che Lei non sia comunque favorevole alla DBS in generale.

GP:  Questo non è assolutamente vero. In base alla nostra ampia esperienza la DBS è una terapia complessa efficace e relativamente bene tollerata in pazienti selezionati bene. Tuttavia, è una terapia chirurgica e, come tutte le terapie invasive, presenta un certo rischio, per cui il suo rapporto rischio beneficio è positivo solo quando la sintomatologia  motoria non viene più compensata dalla terapia medica.  

Inoltre, è indispensabile che l'intervento venga effettuato presso un centro di eccellenza dove opera una equipe neurochirurgica con una ampia esperienza con i pazienti parkinsoniani. Tale centro sarà necessariamente dotato di strumentazione d'avanguardia per quanto riguarda non solo la chirurgia di per sé, ma anche le tecniche per immagini e la neurofisiologia, in quanto è indispensabile la massima precisione nel posizionamento degli elettrodi per ottenere ottimi risultati. 

JH:  Come fanno i pazienti a sapere quali sono i centri di eccellenza?

GP:  I centri in Italia dove io mi farei operare non sono moltissimi, anzi.