GP:  Inizialmente io ero favorevole all'idea, mi sembrava un buon modo per risparmiare risorse in una epoca in cui dobbiamo per forza risparmiare. Tuttavia, a quel tempo non mi ero bene documentato su che cosa è un generico, non è un concetto che si impara all'Università.

JH:  Certo, io so che cosa è perché ho lavorato nell'industria farmaceutica, ma non tutti lo sanno, per cui vediamo di chiarire questo concetto.

GP:  Quando scade il brevetto di un medicinale altre ditte possono “copiare” il prodotto, fabbricarlo e venderlo, ma senza il marchio (ecco perché si chiamano prodotti “generici”). Dato che il metodo di fabbricazione della ditta che ha creato il prodotto è un segreto industriale, devono mettere a punto un loro metodo di fabbricazione, che potrebbe differire notevolmente da quello originale. Inoltre, hanno l'obbligo di produrre lo stesso principio attivo, ma non è detto che gli eccipienti (le sostanze inerti che servono a tenere insieme la compressa, capsula o altra forma farmaceutica) siano identici.

JH:  Allora, in teoria, un paziente che ha tollerato bene il prodotto originale potrebbe non tollerare il prodotto generico, perché è allergico ad un eccipiente.

GP:  Proprio così. Ed ho ricevuto segnalazioni di diversi casi di questo tipo. Le reazioni allergiche possono essere gravi, nel caso di uno shock anafilattico può persino mettere il paziente in pericolo di vita. In questi casi, mi domando chi risponde delle lesioni che ha subito il paziente: il medico che ha prescritto il principio attivo oppure il farmacista che non ha dato l'originale, ma un generico? Di chi è la responsabilità? Non mi è affatto chiaro.  

Ma il problema non riguarda solo le allergie. La differenza per quanto riguarda gli eccipienti potrebbe essere così grande che il principio attivo viene assorbito in quantità notevolmente diversa: potrebbe essere assorbito troppo e quindi essere associato ad effetti di eccesso di trattamento oppure essere assorbito troppo poco e quindi non essere pienamente efficace. Ecco perché le autorità sanitarie impongono alle aziende che desiderano commercializzare prodotti generici l'esecuzione di uno studio clinico di “bioequivalenza”. In questi studi l'assorbimento del prodotto generico viene confrontato a quello del prodotto originale in volontari sani. I volontari assumono a caso prima il prodotto originale e poi quello generico oppure viceversa. Dopo l'assunzione di ciascun prodotto i volontari vengono sottoposti ad una serie di prelievi di sangue per 24 ore (a volte anche 48 ore) per vedere quali concentrazioni raggiunge il principio attivo nel sangue nell'arco della giornata e, tramite alcune formule matematiche, calcolare quanto principio attivo è stato assorbito. Inoltre, viene anche annotata la concentrazione massima raggiunta (il picco). L'entità dell'assorbimento del prodotto generico non deve differire da quello del prodotto originale di più del 20% in più o in meno; la differenza tra i picchi può essere un poco più elevata. Se queste condizioni vengono soddisfatte le autorità sanitarie daranno una autorizzazione alla immissione in commercio, a patto che il fabbricante accetti un prezzo nettamente inferiore all’originale. Il fabbricante se lo può permettere perché non ha avuto le spese per la ricerca che ha avuto l'azienda che ha creato il principio attivo.

JH:  20% in più o in meno – stiamo parlando di variazioni pari al 40%!!!. Ma questo è accettabile in clinica?

GP:  Per quanto riguarda la malattia di Parkinson, assolutamente no, è inaccettabile. Per quanto riguarda altre indicazioni, non saprei, io parlo per l'area terapeutica di mia competenza. Nel caso della malattia di Parkinson, il neurologo impiega molto tempo a mettere a punto una terapia individuale per il paziente, basata su dosi molto precise (per es. un quarto di compressa all'ora X …..) da assumere a tempi precisi, anche in relazione ai pasti che possono interferire con l'assorbimento dei principi attivi. È chiaro che la sostituzione del prodotto originale con una copia il cui contenuto può differire anche di 40% dall'originale ed il cui contenuto può anche avere un profilo di assorbimento diverso (ovvero essere assorbito più velocemente o più lentamente) compromette tutto il lavoro terapeutico svolto e può significare che un paziente ben controllato improvvisamente ridiventa sintomatico e sta male. In altre parole la possibile differenza del 40% può significare la differenza tra stare bene e stare male.

JH:  Tuttavia, il paziente si può opporre, può chiedere l'originale se glielo consiglia il neurologo curante, non è vero?

GP:  Sì, è vero, ma ormai il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) rimborsa completamente solo i prodotti generici quando il brevetto del principio attivo del prodotto originale è scaduto, ed il paziente deve pagare una parte consistente del prezzo del prodotto. Si comprende che questa situazione è dettata solo da una logica economica, che oltre tutto non si traduce in un vero risparmio, perché il paziente che sta male richiede ulteriori cure che costano.

JH:  Certo, capisco che questo possa succedere con i pazienti che già stanno assumendo il prodotto originale. Tuttavia, queste considerazioni non valgono per i pazienti di nuova diagnosi. Se a loro vengono prescritti farmaci generici fin dall'inizio, non ci dovrebbero essere questi problemi.

GP:  Non ne sarei così sicuro. Una differenza potenziale del 40% di principio attivo è tanto e potrei non ottenere i risultati attesi in base alla mia esperienza pluriennale, che è stata ottenuta con il prodotto originale.

JH:  In realtà, i farmacologi hanno studiato attentamente questo tipo di problema e affermano che non ci dovrebbero essere complicazioni.

GP:  Già, i farmacologi – che non hanno mai visto un paziente in vita loro, anche se hanno una laurea in medicina. Bisogna rendersi conto che i generici sono parecchi, ognuno differirà dall'originale in maniera diversa e non ci si può aspettare che io li conosca tutti ed adegui la terapia ogni volta che il farmacista dà un generico diverso. Inoltre, bisogna anche tenere presente che per i generici, al contrario dei farmaci originali, non esiste alcuna documentazione di efficacia. Conosciamo solo la differenza per quanto riguarda le concentrazioni del farmaco nel sangue rispetto al farmaco originale, ma non abbiamo la certezza di quanto questa differenza si traduca in differenze per quanto riguarda l'efficacia.  Questo vale in particolar modo per i preparati a rilascio prolungato: il profilo di assorbimento del generico sarà necessariamente diverso ed io non so come questo si traduca in efficacia contro i sintomi parkinsoniani. Insomma, ogni volta mi trovo davanti a delle incognite che non riesco a quantificare. 

JH:  Ma questi potrebbero essere rischi solo teorici …

GP:  No, è la spiegazione di problemi che ho avuto ripetutamente con i miei pazienti in ambulatorio. E questi problemi stanno diventando sempre più frequenti. La situazione è tale che mi sto chiedendo se le decisioni per quanto riguarda la salute dei pazienti vengono presi dal medico curante oppure da qualche politico che si illude di risparmiare.

JH:  Ho capito, Professore. La risposta alla domanda iniziale se usare i farmaci generici per il trattamento della malattia di Parkinson è chiara:  è no e Lei auspica che il SSN rimborsi il farmaco originale per evitare complicazioni cliniche che finiscono per costituire un ulteriore aggravio al SSN in termine di spesa.