Intervistiamo il Prof. Ioannis U. Isaias, nuovo Direttore del Centro Parkinson e Parkinsonismi dell’'ASST Gaetano Pini-CTO di Milano. Il Prof. Isaias è anche Professore Ordinario di Neurologia presso l’Università “Julius Maximilian” di Würzburg ed è stato responsabile del laboratorio “Motor Control and Neuroimaging” presso l’Ospedale Universitario di Würzburg, in Germania e “Adjunct Professor” presso la New York University NYU Langone Health.  Si è formato presso il Centro Parkinson e Parkinsonismi di Milano, l’Università di Lipsia in Germania ed il Mount Sinai Hospital di New York. La sua attività di ricerca si è incentrata sulle alterazioni patofisiologiche della malattia di Parkinson, con particolare attenzione alla neurofisiologia e alle neuroimmagini molecolari. 

Daniela Calandrella (DC). Sappiamo che la diagnosi di malattia di Parkinson è una diagnosi prevalentemente clinica, cioè basata sulla presenza di sintomi motori specifici (rallentamento motorio, rigidità e tremore a riposo), sulla storia clinica e familiare del paziente. Gli esami strumentali, come la risonanza magnetica e la scintigrafia cerebrale, sono però un supporto importante alla diagnosi clinica.  Vorremo avere la sua opinione sull'utilità della scintigrafia cerebrale con DatSCAN, un esame sul quale i nostri pazienti ci fanno sempre molte domande. Le chiedo prima di tutto di spiegarci in che cosa consiste esattamente una scintigrafia cerebrale. 

Ioannis U. Isaias (IUI). La scintigrafia cerebrale è un esame che prevede la somministrazione per iniezione di una sostanza debolmente radioattiva, chiamato tracciante. Questo tracciante si lega a diversi recettori o trasportatori cerebrali ed emette radiazioni che sono registrate da una “gamma camera” e visualizzate con speciali tecniche diagnostiche come la SPECT (tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli) o la PET (tomografia a emissione di positroni). 

DC. E quali sono i pazienti che dovrebbero sottoporsi a questo esame? 

IUI. Nel contesto della malattia di Parkinson il tracciante maggiormente utilizzato si chiama Ioflupane, marcato (reso radioattivo) con una molecola di iodio (123I). Questo tracciante lega i trasportatori per il recupero della dopamina (dopamine reuptake transporter, DAT) che sono posizionati sulla superficie delle terminazioni nervose che dalla substantia nigra arrivano al nucleo striato portando dopamina. In caso di un danno della substantia nigra, come nella malattia di Parkinson, meno neuroni raggiungono lo striato, i DAT sono pertanto ridotti in numero, il tracciante Ioflupane ha meno siti per legarsi ed emette meno radioattività. Questo esame permette quindi di misurare la perdita di innervazione dopaminergica striatale e dovrebbe essere proposto a pazienti in cui la diagnosi di malattia di Parkinson è dubbia.  Un esame DaTSCAN positivo (patologico) permette di confermare il sospetto clinico di malattia di Parkinson, soprattutto rispetto ad altre patologie neurologiche caratterizzate principalmente da tremore, per esempio il Tremore essenziale. 

DC. I pazienti spesso ci chiedono se la scintigrafia cerebrale è un esame "invasivo". 

IUI. L’esame SPECT o PET non è un esame invasivo, se si esclude l’iniezione del tracciante in vena. Inoltre, prima della somministrazione del tracciante, il paziente deve assumere un farmaco che riduce transitoriamente l’accumulo del tracciante nella tiroide. 

DC. È utile ripetere questo esame nel tempo? 

IUI. La principale utilità di un esame SPECT con Ioflupane è documentare la perdita di innervazione dopaminergica in striato e avvalorare un’ipotesi diagnostica clinica di malattia di Parkinson. Non è quindi necessario ripetere l’esame se eseguito correttamente e se il referto presenta valori normali di riferimento. In alcuni casi selezionati è tuttavia utile ripetere una SPECT con Ioflupane, almeno dopo 2-3 anni dalla precedente valutazione, per monitorare l’evoluzione della malattia e quantificare la progressione di perdita di innervazione dopaminergica. 

DC. Esistono altri tipi di scintigrafia, per esempio non cerebrale, utili nella malattia di Parkinson? 

IUI. Esistono diversi tipi di esami con metodica SPECT o PET e si differenziano principalmente in base al tracciante utilizzato. Nel contesto della malattia di Parkinson, oltre a Ioflupane, è utile anche il tracciante MIBG (123I) che lega i trasportatori per il recupero della noradrenalina (NET) nelle terminazioni nervose (post-gangliari) del sistema nervoso simpatico. Questo tracciante permette di ottenere informazioni aggiuntive a supporto di una diagnosi differenziale tra la malattia di Parkinson tipica e parkinsonismi primari atipici come per esempio l’Atrofia multisistemica. 

DC. La PET encefalo è differente dalla SPECT? 

IUI. La PET è un esame più accurato e preciso della SPECT e permette di utilizzare diversi traccianti, per lo studio di vari aspetti dell’attività cerebrale, per esempio, con il tracciante F-DOPA (18F) riusciamo a monitorare l’attività dopa-decarbossilasica, un enzima chiave per la produzione di dopamina, con Fallypride (18F) i recettori dopaminergici e con FDG (18F) il metabolismo glucidico cerebrale. Un tracciante di più recente sviluppo, (18F) FE-PE2I, consente di studiare la densità dei DAT (come per Ioflupane). La riduzione dei costi di un esame PET, la diffusione di questa strumentazione e la più alta qualità dei risultati porterà a breve ad un utilizzo sempre maggiore di questi esami. 

DC. Infine una domanda personale. Quando si è appassionato allo studio delle neuroimmagini e perché? 

IUI. Agli inizi della mia carriera mi sono da subito appassionato alle potenzialità tecniche capaci di descrivere visivamente e studiare il sistema dopaminergico. Più di recente, grazie al progresso tecnologico, abbiamo la possibilità anche di “ascoltare” i segnali cerebrali e come diverse aree cerebrali comunicano tra loro per comprendere le cause delle varie problematiche di pazienti con malattia di Parkinson. Questa intensa ricerca, ora in corso anche al Centro Parkinson di Milano, ha l’obiettivo di definire nuove strategie terapeutiche più efficaci e personalizzate per ciascun paziente.